di Ángel Modrego Navarro *
El conflicto entorno a la atención pública en salud está, constantemente en plena actualidad en muchos países mediterráneos y europeos. Me referiré al caso Español por ser especialmente significativo y a la vez el que más conozco por razones obvias.
En España, y sin precedente histórico alguno en el territorio, después de La Constitución española (1978) se formuló un reconocimiento institucional de los derechos fundamentales de los ciudadanos, concepto este último altamente controvertido. Posteriormente en La Ley General de Sanidad, del 25 de abril de 1986, se instaura el Sistema Nacional de Salud cuya finalidad, según el artículo 1, es «la regulación general de todas las acciones que permitan hacer efectivo el derecho a la protección de la salud reconocido en el artículo 43 y concordantes de la Constitución». Teniendo su base en el principio del derecho a la salud, independientemente de la situación económica, burocrática, laboral, etc, del individuo. Es decir el estado se compromete a prestar y realizar una práctica sanitaria basada en la salud igual para todos. En el caso de las personas inmigrantes tal y como recoge el artículo 12 de la Ley Orgánica 4/2000 de derechos y libertades, los extranjeros tenían acceso al sistema sanitariopúblico con independencia de cuál fuera su situación administrativa en España con el único requisito de estar empadronados en cualquier municipio del territorio. En el caso que estos inmigrantes carecieran de pasaporte y por lo tanto no pudieran empadronarse solo tendrían acceso a los servicios de urgencias.
Pero amparados y bajo la justificación de la inmersión en la ya renombrada “crisis económica” que golpea en numerosos países del norte, y de forma virulenta en España, los gobiernos toman medidas de ajustes y recortes económicos y presupuestarios que afectan en gran medida a principios básicos del estado de bienestar recogidos en la constitución como la educación y la sanidad públicas.El sistema da un vuelco tras la aprobación del RD-L 16/2012. El principio de universalidad deja de ser aplicable en el acceso al sistema sanitario español y se pasa a un modelo de aseguramientoen virtud del cual, serán aquellas personas independientemente de su origen o nacionalidad que estén cotizando a la seguridad social por su trabajo quienestengan derecho a la prestación y asistencia sanitaria.
Estas leyes van acompañadas de medidas como el intento de privatización de la sanidad pública por parte de los gobiernos de algunas comunidades autónomas o las llamadas medidas presupuestarias urgentes para garantizar la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud (traducidas popularmente como “recortes”) , estas han movilizado y mueven a partidos políticos, organizaciones no gubernamentales, asociaciones y colegios de profesionales sanitarios, junto a agrupaciones de usuarios para reivindicar el derecho a una sanidad pública y de calidad. Sin querer entrar en un análisis más amplio concluiremos que estas políticas y decisiones sobre el acceso a la salud son utilizadas e interpretadas de forma distinta dependiendo del momento político y la orientación ideológica de los partidos.
Sí insistiremos en la idea de que estas medidas políticoeconómicas de carácter público afectan en mayor medida a aquellos colectivos con mayor riesgo de encontrarse en una situación de vulnerabilidad, como es el caso de las personas migrantes, los cuales se enfrentan en la actualidad a una estricta limitación al acceso a la atención sanitaria gratuita. Aunque repetimos que no en todas las comunidades autónomas españolas se aplica de la misma forma, y está habiendo en la actualidad después de elecciones autonómicas y generales cambios a este respecto.
Sin embargo, y como intentaremos describir a lo largo de este artículo, la dificultad al sistema sanitario no es el único conflicto en torno a la salud en el que se ven implicadas las personas migrantes en España.
En contextos como el español, con una realidad social compleja donde se producen al mismo tiempo procesos de emigración, inmigración, tránsito y retorno, el conflicto en torno a la salud, planteado como un proceso en el que se dan cita multiplicidad de factores, comprende según nuestro punto de vista tanto lo individual como lo colectivo, lo doméstico y lo público, lo cultural y lo biológico.
Creemos que el migrante se enfrenta no solo a las dificultades legales y de la práctica administrativa respecto al acceso al sistema de salud público, sino también a otros problemas, al menos igual de complejos, como la expresión de su enfermedad en el marco de un sistema biomédico y simbólico que no les reconoce, o la nueva situación personal, laboral, económica y social que afecta a su estado de salud. La inclusión de estos factores en la atención en salud, no solo brinda una mejor y más justa atención a los pacientes, también previene una estigmatización de la población migrante basada en falsos culturalismos construidos sobre la base de relaciones de poder e ideas que se insertan en el imaginario colectivo como que son las personas migrantes los que hacen más uso del sistema sanitario. Idea errónea como muestran estudios como el realizado en el Hospital Del Mar de Barcelona. Según dicha investigación, la población inmigrante es joven y está sana. En términos relativos, cuestan al sistema sanitario menos que la población autóctona e incluso utilizan menos los servicios de urgencias, salvo en materno-infantil, donde representan el 33% de los partos (Cots et al., 2007).
Entrando en materia de los conflictos que las personas migrantes se enfrentan podemos comenzar explicando que la persona extranjera en situación administrativa “irregular”, salvo en casos excepcionales como urgencia por enfermedad grave o accidente, no tiene derecho a la atención sanitaria, lo que la expone a una clara situación de vulnerabilidad, y la obliga a recurrir exclusivamente a los recursos que pueda encontrar en el ámbito privado para solucionar sus problemas de salud o a la posibilidad de no recibir ningún tipo de atención.
Al mismo tiempo, si la persona acude a los servicios sanitarios, el profesional sanitario se enfrenta a un conflicto interno entre la legislación y la burocracia y la ética médica, una incompatibilidad entre las necesidades humanas y las normas e instituciones. Este es el conflicto personal, profesional y ético que les supone la obligación impuesta de denegar el acceso a la atención en salud a ciertas personas en función de su situación administrativa, ya que su propio código deontológico recoge que el médico debe atender con la misma diligencia y solicitud a todos los pacientes, sin discriminación alguna, y que debe anteponer la atención al paciente a cualquier otra conveniencia. Podría decirse que este conflicto generado por la gestión de quien tiene acceso a los recursos, atraviesa lo institucional y lo normativo en el ámbito público, hasta lo cotidiano, lo individual y personal del ámbito privado.
Pero en el caso de las personas de origen extranjero con acceso al sistema público sanitario, el conflicto también existe y se desarrolla en el ámbito doméstico, afectando a la propia identidad del individuo. Este se explica en la sensación de la persona migrante de que sus dolencias no sean entendidas en un sistema con el que en ocasiones no se siente identificado, no entiende o que no cuenta con los medios adecuados, y hago referencia a medios como (mediadores culturales, traductores, formación en atención multicultural de los profesionales) y no a medios meramente técnicos.
La persona migrante que proviene de otra cultura, otro imaginario, otro campo simbólico que el del profesional sanitario que le atiende se enfrentan a un conflicto, donde por falta de entendimiento, empatía, sensibilidad cultural y tiempo, no se da una comunicación fluida para emitir un diagnóstico y un tratamiento acertados.
A esta diversidad cultural, creemos se le debe prestar una vital importancia ya que también puede actuar como base de prejuicio de unos y de otros. Por un lado el profesional puede basar parte de su diagnóstico en los estereotipos que conoce sobre la cultura del paciente, sin tener en cuenta otros factores más determinantes. Y el paciente puede interpretar que no se le atiende como los autóctonos, por tener otros hábitos culturales o distinta procedencia.
Ante esta falta de confianza o de comunicación, la persona migrante recurre a otras estrategias, a lo que llamo un espacio sanitario transnacional en el que, como en el caso de las prácticas de ciudadanía transnacional (Suárez, 2010), se recurre a las redes migratorias para la resolución de los problemas de salud generándose un fenómeno de identidades, lealtades y prácticas múltiples (Suárez, 2010). Estas redes en el ámbito de la salud son fundamentales y esenciales en el estado de salud de los migrantes, especialmente en la salud mental, como esta así demostrado en numerosos trabajos de etnopsiquiatria (Achotegui, 2010).
Para concluir creemos que la persona migrante igual que los autóctonos se enfrentan a conflictos en torno a la salud y a la enfermedad. En los primeros hay que añadir también no solo las dificultades legales, sino el desconocimiento del propio sistema médico. La persona migrante en muchas ocasiones debe hacer frente a una nueva situación personal, laboral, económica y social que afecta a su estado de salud, y a la búsqueda de soluciones de la enfermedad, ser migrante no es una enfermedad sino una situación temporal debida a varios factores extrínsecos e intrínsecos .
Desde la antropología social y cultural, mantenemos que el reto está en la formulación de nuevos modelos de convivencia, y la contribución de esta disciplina pasa por descubrir las conexiones complejas que existen entre la expresión de la enfermedad, la personalidad, la situación y la cultura de origen del individuo, aumentando además la comprensión y eficacia terapéutica que buscan los profesionales sanitarios. «Huyendo de las teorías culturalistas y del determinismo biológico y teniendo en cuenta estas particularidades del otro pero también los procesos comunes con el nosotros tendremos la clave para la resolución de muchos de los conflictos descritos (Modrego, 2015).
Dialoghi Mediterranei, n.18, marzo 2016
* Abstract
I migranti alle prese con i problemi di salute soffrono, a volte, la inadeguatezza culturale delle strutture sanitarie dei Paesi di accoglienza che non interpretano in modo corretto le cause e le terapie delle malattie derivanti da spaesamento nei nuovi contesti, insicurezze psicologiche, incomprensioni linguistiche, remore di natura simbolica. All’antropologia sociale e culturale spetta il compito di offrire strumenti conoscitivi e strategie metodologiche che contribuiscano non solo alla comprensione dei nessi esistenti tra l’insorgere della malattia, la personalità dell’individuo e la sua cultura originaria ma soccorrano anche alla soluzione dei potenziali conflitti
Referencias bibliográficas
Achotegui J., (2010), Emigrar en el siglo XXI: estrés y duelo migratorio en el mundo de hoy. El síndrome del inmigrante con estrés crónico y múltiple-Síndrome de Ulises, Madrid: Ediciones el mundo de la Mente Llanca.
Burton J., (1989), La resolución de conflictos como sistema politico, ICAR, George Mason University.
Giménez R., (2002), Planteamiento multifactorial para la mediación e intervención en contextos multiculturales en III Congreso sobre la Inmigración en España, Granada.
Good Byron J., (1994), Medicine, Rationality and Experience: An Anthropological Perspective, Cambridge: Cambridge.
Lopez N. y J. M. Ramos Parreño, (2008), Análisis de los patrones de utilización de serviciossanitarios de los inmigrantes. ¿consumen másque los autóctonos?¿quéfactoresexplicanlasdiferencias, Gac. Sanit.
Modrego Á., (2015), Migración y salud en conflicto a través de las categorías doméstico-público y naturaleza cultura. Conflictividad y migración en contextos locales: una aproximación teórico práctica convivencia y a la mediación, Ed. Sepa (en prensa)
OIM, “Migración y salud. Sección 2.7” en Fundamentos de Gestión de la Migración, volumen Dos: Desarrollo de Políticas sobre Migración.
Salud Madrid, (2012), Instrucciones sobre la asistencia sanitaria a prestar por el servicio madrileño de salud a todas aquellas personas que no tengan la condición de asegurada o beneficiaria, Consejería de Sanidad, Viceconsejería de Asistencia Sanitaria, ref: 07/745913.9/12.
Suárez N., (2010), Reflexiones etnográficas sobre la ‘ciudadanía transnacional’. Prácticas políticas de andinos en el sur de Europa” en ARBOR Ciencia, Pensamiento y Cultura CLXXXVI 744, julio-agosto 2010.
Wieviorka M., (1998), Le racisme, une introduction, París: La Découverte.
http://www.iom.edu/Reports/2002/Unequal-Treatment-Confronting-Racial-andEthnic-Disparities-in-Health-Care.aspx
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Modrego Angelo Navarro, ha conseguito un dottorato in Antropologia social e culturale e in Storia del pensiero filosofico in Spagna, presso l’Università Autonoma di Madrid, dove ha anche compiuto gli studi universitari. Si è laureato altresì in Fisioterapia ed è docente esperto incaricato presso l’Università Complutense di Madrid. Ha insegnato inoltre in università del Guatemala, del Senegal e di Porto Rico. Ha lavorato per varie ONG come ricercatore nei settori della cooperazione interculturale e della salute nei Paesi dell’America Latina e in Africa. È stato impegnato per dieci anni nel servizio sanitario nazionale, nei ruoli di coordinamento, di formazione e di ricerca clínica, anche in relazione ai contesti e ai processi migratori.
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